说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

名称：XX银行股份有限公司信用卡中心

住所地（主要办事机构所在地）：上海市浦东新区XX路XX号

注册地/登记地：上海市浦东新区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：王XX    职务：总经理 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□  

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

委托诉讼代理人

有□  

姓名：唐XX

单位：上海XX律师事务所     职务：律师   联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□   特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）

地址：上海市浦东新区XX路XX街道上海XX律师事务所

收件人：唐XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是□    方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真XXXXXX

邮箱XXX@QQ.COM 其他       

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□  

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

被告（自然人）

姓名：林XX

性别：男□ 女□

出生日期：19XX 年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司    职务：职员    联系电话：XXXXXXXXXX

住所地（户籍所在地）：河南省新密市

经常居住地：上海市浦东区XX巷XX弄XX号

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□  

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金

截至年2021年10月9日止，尚欠本金39958.51元；

2.利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等

截至2021年10月9日止，欠利息、违约金、手续费等共计18168.14元；自2021年10月10日之后的逾期利息计算至实际清偿之日止，计算方式：透支款58126.65元×0.5‰×天数

明细：截至2021年10月9日止，被告林XX欠利息4440.19元、违约金11486.96元、账单分期手续费2240.99元。

3.是否主张担保权利

是□   

否□

4.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：律师费（以实际发生数额为准）

否□

6.其他请求

7.标的总额

58126.65元

8.请求依据

合同约定：《XX银行信用卡领用协议》

法律规定：《中华人民共和国民法典》第六百七十四条、第六百七十五条、第六百七十六条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：如发生纠纷向人民法院起诉解决

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□     保全法院：  保全时间：    

否□

申请诉讼保全：是□

    否□

事实和理由

1.信用卡办理情况（信用卡卡号、信用卡登记权利人、办卡时间、办卡行等）

20XX年XX月XX日，林XX携带身份证件来我行申领信用卡，并签署了《XX银行信用卡领用协议》

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：50000元

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准：从交易记账日起至还款记账日止计收透支利息，日利率为万分之五。

违约责任：按照当月最低还款额未还部分的5%计算。

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主要条款进行提示注意、说明

是□     提示说明的具体方式以及时间地点：《XX银行信用卡领用协议》中标红部分内容，并口头告知。

否□

4.被告已还款金额

0元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间：  日

截至2021年10月9日，被告林XX欠付信用卡本金39958.51元、利息4440.19元、罚息  元、复利  元、滞纳金  元、违约金11486.96元、手续费2240.99元

6.是否向被告进行通知和催收

是□       具体情况：2021年7月8日通过我行客服电话95XXX与林XX在我行预留手机号XXXXXXXX通话，告知其已逾期；2021年7月9日通过EMS向林XX在我行预留地址邮寄催收函。

否□

7.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□     签订时间：

否□       

8.担保人、担保物

担保人：

担保物：

9.是否最高额担保（抵押、质押）

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记

是□正式登记□

 预告登记□

否□

11.是否签订保证合同

是□  签订时间：    保证人：

      主要内容：

否□

12.保证方式

一般保证□

连带责任保证□

13.其他担保方式

是□    形式：签订时间：

否□

14.其他需要说明的内容（可另附页）

15.证据清单（可另附页）

后附证据清单