说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：沈××

性别：男□ 女□ 

出生日期：1985年5月25日          民族：汉族

工作单位：无        职务：无        联系电话：××××××××

住所地（户籍所在地）：福建省惠安县螺阳镇村下村×组

委托诉讼代理人

有□ 

姓名：李××

单位：福建省惠安县×法律服务所  职务：法律服务工作者  

联系电话：××××××××

代理权限：一般授权□   特别授权□  

无□ 

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：惠安县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是□    方式：短信        微信        传真        电子邮箱XXX@QQ.COM   其他             

否□

被告（自然人）

姓名：董××

性别：男□  女□ 

出生日期：1955年5月25日          民族：汉族

工作单位：无        职务：无        联系电话：××××××××

住所地（户籍所在地）：福建省惠安县

住所地：福建省惠安县螺阳镇村下村×组

诉讼请求和依据

1.本金

截至 2023年 2月10日止，尚欠本金590065元（人民币，下同）；

2.利息

截至2023年2月10日止，欠利息46261.85元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是□  否□ 

3.是否要求提前还款或解除合同

是□  提前还款（加速到期）□/解除合同￡

否□ 

4.是否主张担保权利

是□    内容：

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□    费用明细：律师费、财产保全费（已实际发生为准）

否□ 

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

636327元（暂计至2023年2月10日）

8.请求依据

合同约定：《借款合同》第3条、第8条等

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：第15条 发生争议由被告所在地人民法院管辖

无□ 

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□     保全法院：     保全时间：    

否□ 

申请诉讼保全：是□  

     否□ 

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2019年7月16日，在原告所在地签订《借款合同》

2.签订主体

出借人：沈×

借款人：董×

3.借款金额

约定：10万元整

实际提供：10万元

4.借款期限

是否到期： 是□  否□ 

约定期限：2019年 7月16日起至2020年7月15日止

5.借款利率

利率□ 10 %/年（季/月）（合同条款：第 3条）

6.借款发放时间

2019年7月16日，银行转账10万元

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

到期一次性还本□ 

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至    年   月   日

9.是否存在逾期还款

是□ 逾期时间：2020年7月16日至起诉时已逾期100天

否□

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□     签订时间：

否□ 

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是□ 

否□ 

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□   正式登记□

       预告登记□

否□ 

14.是否签订保证合同

是□ 

否□ 

15.保证方式

一般保证    □

连带责任保证□ 

16.其他担保方式

是□    形式：    签订时间：

否□ 

17.其他需要说明的内容（可另附页）

18.证据清单（可另附页）

附页