说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：刘某某

性别：男□女□

出生日期： 1973年 XX月XX日

民族：汉族

工作单位：北京 XX公司    职务：   职员   联系电话：XXXXX

住所地（户籍所在地）：北京市门头沟区XX路XX号

经常居住地：同住所地

委托诉讼代理人

有□

姓名：汪某某

单位：XX律师事务所    职务：  律师      联系电话：XXXXX

代理权限：一般授权□  特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：北京市大兴区XX路XX号

收件人：汪某某

电话：XXXXXX

是否接受电子送达

是□ 方式：短信 XXXXX  微信        传真           邮箱       

 其他         

否□

被告

名称：北京 XX公司

住所地（主要办事机构所在地）：北京市平谷区XX路XX号

注册地/登记地：北京市平谷区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：张某某   职务：董事长     联系电话：XXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□ 社会团□ 基金会□社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是□  否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同双倍工资

是□否□

明细：11个月第二倍工资共计33000元

3.是否主张加班费

是□  否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是□  否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险费造成的经济损失

是□  否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补偿

是□ 否□

明细：3000元

7.是否主张违法解除劳动合同赔偿金

是□  否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

无

9.诉讼费用承担

全部诉讼费用由被告承担

10.是否已经申请诉前保全

是□

保全法院:

保全文书:

否□

事实和理由

1.劳动合同签订情况

未签订书面劳动合同，经劳动仲裁确认存在劳动关系

2.劳动合同履行情况

刘某某于2019年XX月XX日入职北京 XX公司，从事清洁工作，约定每月工资3000元，劳动合同期限1年，但未签订书面劳动合同。1年期满后，刘某某提出续签合同，但北京XX公司不同意。

3.解除或终止劳动关系情况

合同期满后，因北京 XX公司不同意续签合同，2020年XX月XX日，劳动关系终止。

4.工伤情况

无

5.劳动仲裁相关情况

刘某某2020年XX月XX日申请劳动仲裁，请求确认其自2019年XX月XX日至2020年XX月XX日与北京XX公司存在劳动关系；北京XX公司向其支付未签书面劳动合同而应支付的第二倍工资33000元；北京XX公司向其支付解除劳动关系经济补偿3000元。

北京市XX区劳动人事争议仲裁委员会于2020年XX月XX日作出XXX号裁决书，确认北京XX公司与刘某某在2019年XX月XX日至2020年XX月XX日存在劳动关系，并驳回了刘某某其他仲裁请求。

6.其他相关情况

无

7.诉请依据

《中华人民共和国劳动合同法》第7条、第10条、第44条、第46条、第47条、第82条

8.证据清单（可另附页）

附页