说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□  

机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ （控股□ 参股□ ） 民营□

委托诉讼代理人

有□    

姓名：

单位：               职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□  特别授权□  

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□   方式：短信         微信         传真         邮箱          其他        

否□

答辩事项和依据

（对原告诉讼请求的确认或者异议）

1.对工资支付诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

2.对未签订书面劳动合同双倍工资诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

3.对加班费诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

4.对未休年休假工资诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

5.对未依法缴纳社会保险费造成的经济损失诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

6.对解除劳动合同经济补偿诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

7.对违法解除劳动合同赔偿金诉请的确认和异议

确认□    异议□

事由：

8.对劳动仲裁相关情况的确认和异议

确认□     异议□

事由：

9.其他事由

10.答辩的依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

11.证据清单（可另附页）

附页