说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：     

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□  股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□

机关法人□  农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□  

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□  （控股□ 参股□ ）民营□  

原告（自然人）

姓名：

性别：男□  女□

出生日期：     年     月    日         民族：

工作单位：            职务：           联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□   特别授权 □

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□  方式：短信         微信         传真         邮箱             

     其他             

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□  股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□

机关法人□  农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□  

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□  （控股□ 参股□ ）民营□  

被告（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日        民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□  股份有限公司□ 上市公司□  其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□  基金会□  社会服务机构□

机关法人□  农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□  

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□  （控股□ 参股□ ）民营□  

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日              民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至    年   月   日止，尚欠本金        元（人民币，下同；如外币需特别注明）；

2.利息（复利、罚息）

截至    年   月   日止，欠利息     元、复利    元、罚息（违约金）     元；  计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□  提前还款（加速到期）□/解除合同□

否□

4.是否主张担保权利

是□    内容：

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□   明细：

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：   

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□     保全法院：     保全时间：    

否□

申请诉讼保全：是□

    否□

事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际发放：

4.借款期限

是否到期： 是□ 否□

约定期限：       年   月  日起至    年   月   日止

5.借款利率

利率□   %/年（季/月）（合同条款：第   条）

逾期上浮□   %/年（合同条款：第   条）

复利□ （合同条款：第   条）

罚息（违约金）□   %/年（合同条款：第   条）

6.借款发放时间

          年    月    日，        元。

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：    元，还息至    年   月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：    至今已逾期

否□

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同

是□     签订时间：

否□

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记□

       预告登记□

否□

14.是否签订保证合同

是□  签订时间：    保证人：

      主要内容：

否□

15.保证方式

一般保证    □

连带责任保证□

16.其他担保方式

是□    形式：      签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容（可另附页）

18.证据清单（可另附页）