说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：张三（以下据实填写）

性别：男□ 女□

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：           联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：     

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团□基金会□ 社会服务机□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□  方式：短信        微信        传真           邮箱       

 其他         

否□

被告（保险公司或其他法人、非法人组织）

名称：某保险公司（以下据实填写）

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团□基金会□ 社会服务机□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团□基金会□ 社会服务机□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股☑参股□）民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费 5万元（以下据实填写）

年  月  日至    年  月  日期间在    医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□   无□

2.护理费  

住院护理  天支付护理费     元（或护理人员发生误工费   元），或遵医嘱短期护理发生护理费    元

住院证明、医嘱等：有□   无□

3.营养费  

营养费     元

病例资料：有□   无□

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费   元

病例资料：有□   无□

5.误工费

年  月  日至    年  月  日误工费     元

6.交通费

交通费   元

交通费凭证：有□   无□

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金    元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费    元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金   元，丧葬费   元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张            费用       元

事实和理由

1.交通事故发生情况

××年××月××日×× 时××分在×× (事故发生地点), 被告驾驶的车牌号为×× 的车辆与原告（或驾驶车牌号为××车辆）发生交通事故，导致原告受伤（或车辆、财物受损）

2.交通事故责任认定

本次事故经×× 警察大队出具××号道路交通事故认定书，认定在本次事故中原告负×× 责任、被告负×× 责任

3.机动车投保情况

被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，其中，交强险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情况及法律依据

原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地点，是否采取保全措施等。

5.证据清单（可另附页）