说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

名称：XX财产保险股份有限公司

住所地（主要办事机构所在地）：广东省深圳市XX区XX路

注册地/登记地：广东省深圳市XX区XX路

法定代表人/主要负责人：孙XX  职务：执行董事  联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□ 上市公司□其他企业法人□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

委托诉讼代理人

有□     

姓名：张XX

单位：北京XX律师事务所    职务：律师    联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限：一般授权□  特别授权□

□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：北京市XX区XX街道北京XX律师事务所

收件人：张XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是□  方式：短信         微信        传真        邮箱XXX@QQ.COM

其他       

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会v社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

被告（自然人）

姓名：杜XX

性别：男□ 女□

出生日期：19XX年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司    职务：职员    联系电话：XXXXXXXXXXX

住所地（户籍所在地）：北京市XX区XX街XX号

经常居住地：北京市XX区XX街XX号

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会v社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民营□

诉讼请求和依据

1.理赔款

643035.61 元（人民币，下同）

2.保险费、违约金等

截至20XX年XX月XX日止，欠保险费共计3559.84元、滞纳金   元；

自20XX年XX月XX日之后的保险费、滞纳金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止

明细：每笔滞纳金以相应代偿款为基数，自2022年4月15日起按全国银行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率（LPR）4倍计算至实际清偿之日止）理赔金额（元）*0.12%/30日*逾期日+理赔金额（元）*0.063%=3559.84元

3.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：律师费7000元

否□

4.其他请求

判令原告就位于北京市通州区房产（房屋产权证号：X京房权证通字第X号）的拍卖、变卖所得款在上述诉讼请求范围内享有优先受偿权；诉讼费由被告承担。

5.标的总额

653595.45元（计至起诉时）

6.请求依据

合同约定：《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》第3条、第10条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百一十条、第四百一十三条、第四百二十条、第五百七十七条、第六百七十四条、第六百七十五条、第六百七十六条；《中华人民共和国保险法》第六十条；《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（四）》第八条等

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□ 合同条款及内容：第 12条，发生纠纷诉至人民法院解决

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□     否□

保全法院：             保全时间：     

申请诉讼保全：是□    否□         

事实和理由

1.保证保险合同的签订情况（合同名称、主体、签订时间、地点行等）

2019年3月22日XX财险公司与杜XX在公司营业地签署《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：累计最高不超过132万元

保费金额：保险费月缴，每月费率0.12%

保险期间：自个人借款合同项下借款发放之日起，至个人借款合同约定的清偿全部借款本息之日止，最长不超过3年

保险费缴纳方式：现金支付

理赔条件：超过90日未向债权人偿还借款，由保险人进行理赔。

理赔款项和未付保费的追索：被保险借款的本金、利息、罚息、费用等

违约事由及违约责任：杜某某超过90日未偿还借款，保险人代为理赔

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明

是□ 提示说明的具体方式以及时间地点：《协议》第八条黑体加粗部分特别提示：投保人拖欠任何一期借款达到80天，保险人依据保险合同约定向被保险人进行理赔。

否□

4.被告借款合同的主要约定（借款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解除条件、管辖约定等）

2019年3月，出借人XX信托公司与借款人杜XX签订《个人贷款授信额度合同》，约定XX信托公司为杜XX在授信额度内提供循环借款。双方签订了2份《借款合同》，借款金额分别为499000元、426000元，借款年利率均为9.2%。

5.被告逾期未还款情况

就499000元借款合同，杜XX正常还款至第17期（2022年1月3日），第18期开始逾期还款，数额为387162.77元。就426000元借款合同，杜XX正常还款至第16期（2022年2月22日），第17期开始逾期还款。

明细：

6.保证保险合同的履行情况

2022年4月15日，XX财险公司向XX信托公司转账387162.77元。2022年4月15日，XX财险公司向XX信托公司转账255872.84元。共赔款643035.61元。

7.追索情况

2022年4月16日、17日，XX财险公司系统先后向杜XX发送通知，告知杜XX前述代偿事实。

明细：

8.其他需要说明的内容（可另附页）

9.证据清单（可另附页）

后附证据清单