说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：     

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

委托诉讼代理人

有□    

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□   方式：短信          微信        传真         邮箱               

      其他             

否□

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□  上市公□ 其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□）民□

被告（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日        民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□

事业单位□社会团体□ 基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□

国有□（控股□参股□） 民营□

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期：     年     月    日          民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.理赔款

支付理赔款        元（人民币，下同；如外币需特别注明）；

2.保险费、违约金等

截至    年   月   日止，欠保险费、违约金等共计       元

自    年  月  日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：

否□

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□     保全法院：  保全时间：    

否□

申请诉讼保全：是￡ 

    否□

事实与理由

1.保证保险合同的签订情况（合同名称、主体、签订时间、地点行等）

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明

是□      提示说明的具体方式以及时间地点：

否□

4.被告借款合同的主要约定（借款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解除条件、管辖约定）

5.被告逾期未还款情况

自    年  月  日至    年  月  日，被告按约定还款，已还款     元，

逾期但已还款     元，共归还本金     元，利息     元

自    年  月  日起，开始逾期不还，截至    年  月  日，被告   欠付借款本金   元 、利息   元 、罚息    元、复利    元、滞纳金    元、违约金    元、手续费   元

明细：

6.保证保险合同的履行情况

原告于   年  月  日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款      元，于   年  月  日取得权益转让确认书

7.追索情况

原告于   年  月  日通知被告并向其追索

被告已支付保费    元，归还借款     元；尚欠保费     元，欠付借款本金   元 、利息   元 、罚息    元、复利    元、滞纳金    元、违约金    元、手续费   元

明细：

8.其他需要说明的内容（可另附页）

9.证据清单（可另附页）